M’n mentoren, prof. Dr. Olivier Verborgt en dr. Geert Declercq, leerden mij dat de resultaten na

chirurgie niet enkel afhangen van goede chirurgie, maar nog veel meer van het maken van de

JUISTE chirurgische INDICATIE. Dat laatste is enkel mogelijk door het uitvoeren van een correcte

anamnese en klinisch onderzoek. De correlatie met het radiografisch onderzoek zorgt ervoor

dat er juiste keuzes kunnen gemaakt worden in samenspraak met de patiënt.

We overlopen hieronder summier het schouderonderzoek.

 

Dit is steeds gestandardiseerd waardoor we geen stappen vergeten. Na de anamnese en klinisch onderzoek kan ik vrijwel steeds een differentiaal diagnose in m’n hoofd maken. Dit noteer ik dan op de aanvraag van het radiografisch onderzoek, zo kan de radioloog gerichter meedenken.

Zoals bij elke consultatie start m’n onderzoek met een ANAMNESE.

 

We beginnen steeds met de aanmeldingsklacht (pijn? functiebeperking?), trauma schouder, en vorige ingrepen schouder. Bij pijn is het van belang verder te vragen:

 

  • Pijn bij belasting of in rust. Belastingsgebonden pijn vermoedt cuff lijden.

 

  • Nachtelijke pijn? Kan patiënt slapen op schouder? Dit is een klacht die van belang is om de invaliditeit van de aandoening te evalueren. Indien een patiënt niet meer kan slapen door de pijn, dan wordt de aandoening vrij invaliderend t.o.v. een patiënt die af en toe pijn voelt bij belasting maar ’s nachts goed slaapt.

 

  • Waar situeert de pijn zich: lateraal (cuff), t.h.v. ac gewricht (ac lijden), anterieur (bicepslijden/capsulitis)

 

Bij functiebeperking is het belangrijk na te gaan of dit antalgisch t.g.v. de pijn of omwille van de onmogelijkheid om de arm te heffen (pseudoparalyse). Dat laatste zien we voornamelijk bij massieve cuff ruptuur en bij cuff artropathie. Zo de functie of mobiliteit in elke richting (elevatie, endo- en exorotatie) pijnlijk en beperkt is, denk dan richting capsulitis. In geval van gewrichtsklachten gepaard gaand met ochtendstijfheid, wordt laagdrempelig een bloedafname aangevraagd ter uitsluiting inflammatoire pathologie.

 

We eindigen de anamnese af te sluiten met het navragen van het beroep en de hobby’s van de patiënt en de dominante zijde. Na de anamnese gaan we over tot het FYSIEK ONDERZOEK.

Hierbij wordt de patiënt gevraagd zijn bovenkledij af te doen. Zo kunnen we de schouder inspecteren voor evt. spieratrofie in het kader van disuse, deltoid atrofie (n axillaris letsel) of supra/infraspinatus atrofie (n suprascapularis entrapment). Zwelling t.h.v. schoudergewricht is moeilijker zichtbaar t.o.v. andere gewrichten zoals een enkel of een knie. Bij magere patiënten kun je zwelling opmerken i.g.v. inflammatoire pathologieën en gevorderde omartrose. Bij de palpatie controleren we standaard drukpunten o.a. het AC gewricht, trigger point t.h.v. de trapezius, de bicepsgoot en het anterieur

kapsel. Daarna gaan we over tot het evalueren van de actieve ROM (range of motion).

 

  • Painfull arc bij elevatie arm? Pijn uitgelokt rond 90° elevatie kan wijzen op impingment.
  • Scapulaire compensatie bij elevatie arm? Dit wijst op chronische problematiek en geeft

vaak aanleiding tot secundaire trapezialgie. Hier speelt de kinesitherapie een enorme

rol in de verbetering van de pijnklachten.

  • Pijn in alle richtingen, cfr. supra, denk aan capsulitis. Na de actieve ROM test ik de passieve ROM.
  • Bij een stijve exorotatie of abductie. Denk aan capsulitis.
  • Hawkins test pijnlijk? Denk aan impingment enerzijders door supraspinatus lijden anderzijds

door subacromiale bursitis.

 

Ik eindig m’n schouderonderzoek met het testen van de cuff:

  • Testing supraspinatus: elevatie gestrekte arm tegen weerstand (Jobe test)
  • Testing subscapularis: handen op de buik en vervolgens ellebogen tegen weerstand

naar voor duwen (Belly press test)

  • Testing biceps: elevatie tegen weerstand met gestrekte arm en handpalm wijst naar

boven. (Palmup test)

 

In geval van een popye sign betekent dit dat de lange bicepspees gescheurd is. Dit kan traumatisch

of degeneratief zijn ten gevolge van repetitieve bewegingen. Dit heeft geen functionele gevolgen en er is geen chirurgische indicatie tot herstel van de lange bicepspees. Zo brachialgie klachten in de anamnese, moet aanvullend een klinisch onderzoek van de cervicale wervelzuil uitgevoerd worden met o.a. testen ROM, palpatie en de spurling test.

 

Na de anamnese en het fysiek onderzoek stellen we een (DIFFERENTIEEL) DIAGNOSE op. Hieronder een opsomming van de meest voorkomende schouderpathologieën.

 

  • Impingment: bursitis / cuff tendinose
  • Calcifiërende cuff tendinose
  • Capsulitis
  • Cuff scheur
  • Bicepslijden

 

Bij verder RADIOLOGISCH NAZICHT vragen we steeds als eerste onderzoek een simpele

radiografie en echografie van de schouder. Deze onderzoeken zijn snel verkrijgbaar en

geven veel informatie i.v.m. mogelijke afwijkingen. Bij een normale radiologische opname

kan je tekens van omartrose, ac artrose, een acromiale haak en macro-calcificatie cuff

beoordelen. Echografie geeft bijkomende informatie betreffende subacromiale bursitis,

evalueert de cuff, ziet mogelijke capsulitis en bicepspees afwijkingen.

Echografie is mijn favoriete onderzoek. Indien dit wordt uitgevoerd door een musculoskeletaal opgeleide radioloog kunnen op echografie meer afwijkingen worden vastgesteld dan via MRI of

artro-CT. Zo kan een discrete capsulitis zichtbaar zijn op echografie en niet op MRI, zo kunnen

bepaalde scheuren t.h.v. de supraspinatus beter zichtbaar zijn met echografie dan via artro-CT/

MRI. Een ander voordeel van echografie, is het feit dat dit onderzoek dynamisch kan uitgevoerd

worden. Dit wil zeggen dat de patiënt de arm beweegt tijdens het onderzoek, vb. van belang bij

impingment. Zo dynamisch onderzoek gewenst moet dit op de aanvraag staan, dit wordt niet standaard uitgevoerd door de radioloog.

 

Zo nodig wordt aanvullend een MRI of artro-CT nog bijkomend uitgevoerd.

  • MRI ter evaluatie partiële cuff scheuren, evaluatie acromiale haak, botoedeem bij ac artrose
  • Artro-CT (Artro-MRI) ter evaluatie full thickness cuff scheuren (MRI gevoeliger dan

CT, maar soms langere wachttijd), evaluatie omartrose, preoperatieve planning bij nood

tot schouderprothese.

 

Na de anamnese, het fysiek onderzoek en het radiologisch onderzoek kan overgegaan

worden tot het bespreken van de BEHANDELINGSOPTIES. Een groot deel van de schouderklachten

kan conservatief behandeld worden. Hetzij door een infiltratie, maar nog belangrijker door de opstart van kinesitherapie, 18 beurten, 2 à 3x/week. De kinesitherapie bestaat uit capsulaire stretching, scapulothoracale stabilisatie oefeningen en tonificatie van de schoudergorde