Dr. Kristoff Deroo, arts-specialist in de orthopedie met subspecialisatie in voet- en enkelchirurgie. Dr. Deroo werkt in associatie met dr. Raes, dr. Barbier en dr. Wetzels

This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

Langdurig last na enkeldistorsie, visie na 20 jaar orthopedische voet-enkelpraktijk

Enkeldistorsies zijn zeer frequent en vertegenwoordigen een belangrijk deel van de traumatologie op spoedopname, de orthopedische- maar ook huisartsenpraktijk. Ze kunnen voorkomen in de privésfeer, sport- of arbeidsongeval. Anamnese betreft vaak “voet omgeslagen”. Deze noemer dekt een brede waaier aan mechanismen en letsels.

Klassiek verloop van het merendeel der gevallen

De initiële benadering behelst anamnese, inspectie en klinisch onderzoek ter inschatting van de ernst en de lokalisatie waarna volgens de toegankelijkheid directe of uitgestelde beeldvorming kan worden verricht. Radiologie gebeurt voornamelijk ter uitsluiting van enkel- of midvoetfracturen. Echografie is zinvol bij twijfel over de pezen (achillespeesruptuur, peroneuspeesluxatie) of zo de graad van ligamentair letsel therapeutisch relevant is. Klassiek delen we de zuivere distorsie (ligamentaire sprain) in volgens graad: 1 geeft pijn, zwelling maar geen laxiteit (elongatie), 2 geeft bijkomende laxiteit maar met goede stop (partiele ruptuur) en 3 geeft beeld van volledige (laterale) scheur van voorste, middenste en achterste gewrichtsbanden met laxiteit zonder eindstop.

De behandeling is dan ook in functie van deze met tijdelijke immobilisatie en steunverbod, hoogstand, ijs en eventueel anti-inflammatoire medicatie. Na de eerste 2 weken kan dan revalidatie worden gestart, al dan niet onder bescherming van brace (bij ligamentaire scheur). Bij volledige ruptuur (graad 3) kan bij sportief of professioneel “high-demanding” populatie eventueel operatief ligamentaire sutuur of reconstructie overwogen worden. Na hierboven beschreven benadering komt de patiënt meestal na een drietal maand terug tot het pretraumatisch niveau van functioneren.

Afwijkingen van het klassieke verloop en diagnostisch therapeutische implicaties

In de eerste fase (enkele weken):

Bij abnormale symptomatologie (pijn, zwelling, functieverlies) en normale radiografie is verder onderzoek en beeldvorming aangewezen. Echografie voor peesletsel (operatieve indicatie bij achillespeesruptuur of peroneuspeesluxatie). Echografisch vastgestelde avulsies hoeven het beleid niet steeds te beïnvloeden. Vaak krijgen we bevestiging van de klinische diagnose, maar is classificatie meer te objectiveren. Naast de laterale ligamentaire structuren kan ook een letsel van het anterieure distale tibiofibulaire ligament vastgesteld worden.

CT-scan voor vermoeden van beenderige letsels: enkel, achtervoet (talus-calcaneus) tot midvoet en lisfranc gewricht kunnen beenderige letsels vertonen die niet op standaard RX te zien zijn. Deze kunnen aanleiding zijn tot opschalen van de therapie met immobilisatie, steunbeperking of operatief ingrijpen. Vaak zien we letsels die verklaring geven voor de symptomen zonder dat hierdoor de behandeling wordt beïnvloed.

In de latere fase (enkele maanden):

Bij onverwachts langdurige klacht, trager herstel of wijziging in het klachtenpatroon of een knik in de genezingscurve. Dit kan het gevolg zijn van een initieel niet vastgesteld letsel, bijvoorbeeld een diagnose in tweede tijd van in acute of eerste fase niet evident bot- of peesletsel. Een andere groep, een evolutief letsel of complicatie zoals een botinfarct, een evolutief osteochondraal letsel (OCL) na fractuur of bone bruise, sudeck, of secundaire degeneratieve verschijnselen na IA fractuur …

Mijn voorkeursonderzoek voor deze is SPECT-CT-scan. Bij vermoeden van tibiotalair kraakbeenletsel te combineren met arthrografie door intra-articulaire contrastinjectie: Arthro-SPECT-scan. Voordeel t.o.v. CT-scan: de activiteit van het letsel kan geobjectiveerd worden ter differentiatie met oudere botletsels of toevalsvondsten (oudere avulsies, os trigonum, os naviculare accessorius enz.). Voordeel t.o.v. NMR (die door aantonen botoedeem ook recent letsel verraadt) is de botvisualisatie voor fracturen, bepalen van consolidatiegraad of eventuele intra-articulaire trapstand. In combinatie met arthrografie kan ook contrastinloop in het letsel gezien worden ten teken van dissectie of loskomen van een (osteo-)chondraal fragment, wat op NMR niet zo duidelijk is. Met het driefasenonderzoek kan de SPECT-CT bovendien het best een eventuele sudeck objectiveren.

Behandelplan van late of laat vastgestelde letsels (na maanden)

Fracturen

  • Alsnog primaire behandeling met osteosynthese van breuk, delayed of non-union van malleolus, achter- of midvoet.
  • Infiltratie van degeneratieve letsels na intra-articulair bot of kraakbeenletsel. Lisfranc, tibiotalair en subtalair gewricht zijn vlot bereikbaar. Bij twijfel onder radioscopische geleide. Voor juiste lokalisatie is de hotspot op SPECT-CT van cruciaal belang. Proefinfiltratie lidocaïne kan nut van electieve arthrodese helpen inschatten (vb. lisfranc of subtalaire degeneratie).
  • In eindfase prothese (beperkte indicaties) of arthrodesechirurgie.

Sudeck

  • Medicamenteus (pijnstilling, anxiolytica, calcitonine SC) en fysiotherapeutisch, o.a. wisselbaden.

Ligamentair traag herstel

  • Fysiotherapie, antalgisch, mobilisatie, proprioceptieve training, eventueel onder tijdelijke beschermende bracing. Lokale infiltratie corticoid zo hyperinflammatoir proces (vb. sinus tarsi).

Ligamentaire insufficiëntie

  • Hinderlijke instabiliteit of recidiverende (sub)luxaties na voldoende lange conservatieve behandeling kunnen (i.f.v. activiteitsniveau en subjectieve hinder) zonodig operatief behandeld worden door ligamentoplastie (meerdere technieken, o.a. de zg. “internal bracing”).

(Osteo-)chondrale letsels

  • Zo hotspot op botscan en (dreigende) dissectie van een kraakbeenflap of OC-letsel (contrastinvloei onder het letsel): arthroscopische resectie en forrage (antegraad of retrograad aanprikken of inboren (1.8 mm)).
  • Zo symptomen niet met zekerheid correleren met een letsel: eventueel te evalueren met proefinfiltratie lidocaine articualir tibiotalair.
  • PROCEDURE ENKELARTHROSCOPIE:
  • Dagopname
  • Algemene narcose en garrot met bloedleegte
  • Externe tractie op de enkel
  • Anteromediale en anterolaterale toegang
  • Soms voorbereidende synovectomie voor beter zicht en meer ruimte
  • Verwijderen van losse elementen
  • Zo op ct-geode of -cyste: uitcuretteren
  • Antegrade (van bovenuit) of retrograde (transosseus doorheen de sinus tarsi) forrage. De forrage dient de druk weg te nemen in het subchondrale bot en zo doorgroei van neo-cartilago (fibreus) toe te staan.
  • 10 d LMWH subcutaan
  • Korte immobilisatie (i.k.v. hemarthrose) waarna snel mobiliseren
  • Steunname i.f.v. van de stabiliteit van het onderliggende bot

Besluit

Enkeldistorsies zijn zeer frequente traumatische letsels. Ze komen voor in alle leeftijdsdecades. Het merendeel van de gevallen kent een probleemloos verloop ongeacht de toegepaste behandeling (meestal relatieve rust kortstondig waarna snelle revalidatie al dan niet met beschermende brace). In elke fase: acuut, eerste (subacute) fase en late, is telkens een gepaste diagnostische en therapeutische aanpak aangewezen. Op elk moment kan ook bijkomende beeldvorming nodig zijn, ingegeven door een (onverwachte) kliniek. Als aanvulling op kliniek en anamnese genieten RX en echo de voorkeur in de acute fase, CT-scan in de subacute eerste fase (enkele dagen tot weken) en (arthro-)SPECT-CT in de late fase (enkele maanden). NMR blijft vooral nuttig bij weke-delenletsels bij de high demanding populatie alsook bij kinderen en zwangeren. Voor de kleine gewrichten helpt SPECT-CT met de identificatie van het symptomatische gewricht waarna gericht kan geïnfiltreerd worden of indicatie tot arthroscopie kan worden gesteld. Zeer veel symptomen na 2-4 weken of aanhoudende matige klacht na 2-4 maand zijn reden voor aanvullende echo, CT of SPECT-CT (late fase).

 

Quote

“Op elk moment in de revalidatie van enkeldistorsie kan bijkomende beeldvorming nodig zijn, ingegeven door een (onverwachte) kliniek.”